Formulář pro žadatele o odeslání obrazové dokumentace

Formulář pro žadatele o odeslání obrazové dokumentace do zdravotnického zařízení v rámci sítě ČR

JMÉNO PACIENTA:*

PŘÍJMENÍ PACIENTA:*

DATUM NAROZENÍ:*

RODNÉ ČÍSLO:*

ZDRAVOTNICKÉ ZAŘÍZENÍ (do kterého se dokumentace odesílá):*

PŘÍJMENÍ POŽADUJÍCÍHO LÉKAŘE VČETNĚ ZDRAVOTNICKÉHO ZAŘÍZENÍ:*

TELEFONICKÝ KONTAKT ŽADATELE:* vložte devět čísel, volitelně s předvolbou

POZNÁMKA K UPŘESNĚNÍ POŽADAVKU (poslední provedené vyšetření, vyšetření provedené dne… apod.)

Ochrana proti spamu*

Pole označená * jsou povinná.